| 商品名 | サイズ/カラー | 個数 |
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| (例) シッティングジム | ５５/パール | ２ |
| ご依頼主様 | お名前 (フリガナ) | |
|---|---|---|
| 電話番号 / FAX | ||
| メールアドレス | ||
| ご住所 | 〒 |
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| お 届 け 先 様 |
お名前 （フリガナ） | |
| 電話番号 / FAX番号 | ||
| ご住所 | 〒 |
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| お支払方法 右記の４つからお選び下さい。 |
□ 代引き □ 銀行振込 □ 郵便振替 □ クレジットカード カード番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 有効期限： / |
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| ご連絡方法 代金などのご連絡をさせて頂きます。 |
□ FAX □ メール | |
| 配達日や時間帯の指定 | ||
| 包装・のしのご希望 贈り物の場合、お書き添え下さい。 |
□ 包装を希望する □ のしを希望する ※のしにお書きする内容を、ご記入下さい。（例）「結婚御祝 山田」 （ ） |
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